| 【記述項目】 | |
| 《関連した薬剤》 | |
| 一般名 | ワルファリンカリウム |
| 販売名 | ワーファリン錠１mg |
| 剤型 | 錠剤 |
| 規格単位（含有量、濃度） | １mg |
| 製造販売業者名 | エーザイ |
| 事例の具体的な内容 | １０月６日朝９時ごろ、薬剤師による服薬指導で、内科入院Ａさん（８７歳）がワーファリン３ｍｇを朝のみ服用するところ、前日に朝３ｍｇ、夕３ｍｇ服用していたことがわかった。１０月５日朝経験年数７年目の看護師が内服薬を自己管理している患者様だったので２日分を説明して手渡していた。 |
| 事例が発生した背景・要因 | １ 自己管理出来る患者様と判断して内服薬を手渡した。
２ 内服確認をしなかった。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | １ 患者様の把握を十分行う。
２ ワーファリンなどの特殊薬は、病棟管理とし配薬する。 |
| 事例検討結果 | ハイリスク薬剤の管理方法を見直す必要がある。また、患者管理の判断基準、管理方法、説明方法、確認方法等を検討しておく必要がある。 |