| 【記述項目】 | |
| 一般的名称 | 自然落下式・ポンプ接続兼用輸液セット |
| 販売名 | 輸液フィルター |
| 製造販売業者名 | フォルテグロウメディカル |
| 購入年 | |
| 事例の具体的な内容 | 3:00 見回り時に患児の体周囲のバスタオルやシーツが濡れており、よくみてみると輸液フィルター部分から輸液が流れていた。当直医に報告。同じ組成で作成する指示があり。準夜勤務者が作成後、深夜勤務者とダブルチェック後更新した。 |
| 事例が発生した背景・要因 | 輸液フィルターが不良であった。 |
| 実施した、若しくは考えられる改善策 | 作成時の点検、更新後の点検を確実に行なう。 |
| 事例検討結果 | 本機器については、業者において加圧試験が実施された。結果は、圧をかけていくとエアー圧３６０ｋＰａ、水圧４００ｋＰａ付近で共にフィルター溶着部の白化が広がり、水圧４８０ｋＰａでリークした。結果より、フィルターに圧がかかっていくとまず上流側の溶着部分が白化し、はがれる構造であることが確認された。従って本事例は、フィルターにフィルター保障圧３００ｋＰａ以上の圧がかかったことにより、フィルターハウジング溶着部分が破損し液漏れが生じたものと推定された。試験結果をふまえ、チューブの捻れやキンク等のラインの閉塞、またはフィルターの目詰まりの状態で、輸液ポンプ、シリンジポンプ、または注射筒等によりフィルターに過剰圧が加わるとフィルターが破損する可能性があるので、高い圧がかかるような状況下での使用を回避するよう、フィルターに３００ｋＰａ以上の圧力をかけないことと添付文書に追記し注意喚起された。 |